第６号様式（第11条関係）
補助金等交付請求 書
平成 年 月 日
いわき市長 様
住所又は所在地 請求人
氏名又は名称 印
指令日
平成 年 月 日
指令番号
いわき市指令第 号
補助年度
平成 年度 補助金等の名称
①補助金等の交付決定通知額
円
③今回交付請求額
円 ②既交付額
円
未交付額〔①－（②＋③）〕
円 既交付額の内訳
平成 年 月 日 円交 付
年 月 日 円交 付
年 月 日 円交付
年 月 日 円交付
年 月 日 円交付
補助金等交付請求書 平成29年度 いわき市新婚生活若者支援事業補助金申請関係様式 | いわき市役所
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